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旺蒼磨巖發達煤業有限責任公司“5·16”頂板事故調查報告
發布人:煤礦安全網    瀏覽:   發布時間: 2020-01-17   稿件來源:煤礦安全網

2019年5月16日19時40分左右,旺蒼磨巖發達煤業有限責任公司(以下簡稱磨巖煤礦)+672m 水平8#聯絡石門與53111采煤工作面回風巷交岔點上方的采煤作業點內發生一起頂板事故,造成1人死亡,直接經濟損失126萬元。事故發生后,煤礦瞞報事故。

依據《中華人民共和國安全生產法》《煤礦安全監察條例》(國務院令第296號)、《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等法律法規和《中共四川省委四川省人民政府關于推進安全生產領域改革發展的實施意見》(川委發〔2017〕21)的相關規定,由四川煤礦安全監察局川北監察分局(以下簡稱川北煤監分局)牽頭,會同旺蒼縣監察委員會、公安局、應急管理局、人社局、總工會等單位組成旺蒼磨巖發達煤業有限責任公司“5·16”頂板事故調查組(以下簡稱事故調查組)對事故進行調查,并邀請廣元市應急管理局參加事故調查。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則,經過現場勘查、查閱資料、調查取證和綜合分析,查清了事故發生的時間、地點、經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況,認定了事故性質和責任,提出了對有關責任人員及責任單位的處理建議,并針對事故原因及暴露出的突出問題,提出了事故防范措施建議。

一、事故單位基本情況

(一)企業概況

磨巖煤礦位于旺蒼縣普濟鎮,原為廣旺礦務局下屬煤礦,2001年改制,由原單位員工持股,2009年股東大會決定對外轉讓,現為有限責任公司。

磨巖煤礦法定代表人為吳開才,現有三名股東,分別是劉勇(占股47%,未參與管理)、吳開才(占股35.34%,因其挪用公款被判刑入獄,2018年3月8日,書面委托何萬云代其行使股東及執行董事職責)、吳聯禹(占股17.66%)。2019年1月,因資金困難,何萬云與吳聯禹引進投資人鄧小軍(職務為生產副礦長),并達成協議:鄧小軍有權以磨巖煤礦名義開展對外經營活動,擁有人、財、物、產、供、銷的獨立自主經營權,為期一年。

磨巖煤礦為正常生產礦井,核定生產能力90kt/a,礦區面積0.4475km2,礦區范圍由8個拐點圈定,開采深度由+672m至+535m。采礦許可證號:C5100002010121120091275,有效期至2020年6月30日;安全生產許可證號:(川)MK安許證字〔2017〕5108210652B,有效期至2020年3月21日;統一社會信用代碼:91510821733393331J,有效期至2030年10月29日;礦長何坤澤,考核合格證號:煤17151000111254,有效期至2020年11月23日。

磨巖煤礦為二級安全生產標準化礦井,采用平硐開拓,布置有+545m主平硐、+672m回風平硐,低瓦斯礦井,水文地質類型中等?,F開采11#、12#煤層,11#煤層煤塵無爆炸危險性、12#煤層煤塵有爆炸危險性,11#、12#煤層自燃傾向性等級均為Ⅲ級,不易自燃。礦井采用抽出式通風方法,+672m回風井安裝2臺型號為2K58№18型75kW軸流式通風機(1臺運行,1臺備用);有兩回路供電,分別為代池35kV至磨巖一線和趙家壩35kV至磨巖二線;安裝有一套KJ101N型安全監控系統、一套KJ69J人員位置監測系統和一套有線調度通信系統。

煤礦設置了安全生產管理機構,配備有“五長、五科、五隊”,配備特種作業人員共34名。煤礦建立了崗位安全生產責任制、隱患排查等各類安全管理制度。

事故發生前,磨巖煤礦經旺蒼縣原安全生產監督管理局批準布置的采掘頭面有53111采煤工作面、53121開切眼掘進工作面、+608m水平53071運輸巷掘進工作面、+672m水平53081回風巷掘進工作面。在批準的采掘頭面范圍外,該礦自2019年5月10日開始在+672m 水平8#聯絡石門與53111采煤工作面回風巷交岔點上方布置有一采煤作業點。

(二)事故地點情況

53111采煤工作面回風巷布置在11#煤層內,8#聯絡石門與53111采煤工作面回風巷垂直相交。從53111回風巷內開口,在8#聯絡石門東西兩側沿11#煤層各布置有一個立眼,東側為溜煤眼,西側為行人眼,溜煤眼上口有一平巷(煤巷)聯通行人眼。11#煤層厚1m,傾角59°。11#煤層上方為10#煤層(厚0.6m),層間距為2.6m。

溜煤眼上口以東有1條沿11#煤層以30°偽傾角布置的巷道(采煤作業點),長度16.4m。該巷道從開口位置至4.4m處,鋪設有鐵皮溜槽,采用木支柱“人字型”支護,剩余12m巷道無支護。從4.4m處至16.4m處,巷道存在不同程度冒頂片幫,冒頂高度2.5m~5m,巷道平均寬度4m,巷道底板有煤矸堆積。在該巷道距離開口位置6.4m處有一塊長0.8m、寬0.6m、厚0.3m大塊矸石,該處即為事故發生地點。

(三)事故區域作業情況

事故區域為越界開采區域。2018年5月開始布置,當年6月,川北煤監分局核查群眾舉報時發現該區域,并分別移交旺蒼縣煤炭工業管理局、原國土資源局查處。旺蒼縣原國土資源局經調查認定該區域為越界區域,向上越界1m,回收煤炭資源16.2噸,責令該礦退回本礦區范圍開采,處罰沒款4116元;旺蒼縣煤炭工業管理局針對該區域存在的重大安全生產隱患和其他違法違規行為,責令該礦停產整頓,并處煤礦及其主要負責人罰款合計162.5萬元。

經過停產整頓,按程序驗收合格后,2019年3月20日,旺蒼縣原安全生產監督管理局以《旺蒼縣安全生產監督管理局關于同意旺蒼磨巖發達煤業有限責任公司恢復生產的通知》(旺安監〔2019〕55號)文件同意該礦恢復生產。

2019年5月6日,該礦掘進隊實際負責人陳加國向投資人、生產副礦長鄧小軍匯報強曉武班組想到事故區域采煤。5月7日,鄧小軍與礦長何坤澤、陳加國再次商議越界開采事宜,何坤澤未提出反對意見。商議后,鄧小軍便讓陳加國安排強曉武班組先將53121回風巷維修后再去事故區域采煤。5月8、9日中班,強曉武班組先將53121回風巷進行了清理和維修。5月10日中班,強曉武班組打開事故區域原來封堵的溜煤眼和行人眼開始進行采煤作業。在進行采煤作業過程中,該作業點采用局部通風機供風,煤電鉆打眼、爆破落煤。至事故發生時,共計采煤73礦車(約55噸)。

二、事故發生經過、報告及搶險救援情況

(一)事故發生經過

5月16日下午4時左右,強曉武帶領彭紀儒、趙禮成、李大剛一起從+672m風井入井。到達事故區域后,強曉武安排趙禮成、李大剛在8#聯絡石門內裝煤、推車,彭紀儒在行人眼上口處的平巷維修支護。強曉武在溜煤眼上口以東的斜巷維修支護,將斜巷內冒落的煤炭轉往溜煤眼內。彭紀儒維修了4架支架后,突然聽到一聲響,迅速靠近查看情況,發現強曉武被冒落的煤矸掩埋,呼叫無應答。

(二)應急救援經過

彭紀儒發現強曉武被掩埋后,立即通知在溜煤眼下口處計量的鄧小華說:“強曉武被埋了,趕快讓趙禮成、李大剛抓緊時間把煤推走?!彪S后,彭紀儒開展施救。在救援過程中,鄧小華電話報告了地面調度室,值班調度員立即通知了生產副礦長鄧小軍。鄧小軍隨即安排陳加國、陳永?。ú擅宏犻L)等人入井參與救援。當日21時10分,被困的強曉武被救出,已無生命跡象。隨后,彭紀儒與趕來施救的陳加國等人將強曉武尸體裝入礦車,于21時40分運出井口。

死者強曉武,男,48歲,初中文化,身份證號碼510821197102256312,四川省旺蒼縣普濟鎮人,本礦工齡3年,掘進工。5月21日,旺蒼縣公安局刑事科學技術室出具的《尸體檢驗記錄》顯示:初步判定強曉武死因為暴力擠壓致腹部臟器損傷死亡。

(三)瞞報及核查情況

事故發生后,當日20時30分左右,投資人、生產副礦長鄧小軍與股東吳聯禹、礦長何坤澤等人達成共識,怕礦井被關閉,認為不能上報,決定隱瞞事故。

5月16日21時40分左右,負責回收巷道金屬支護的馮丕華按照礦長何坤澤的安排,讓陳加國、彭紀儒、李大剛、趙禮成4人入井破壞事故現場。陳加國等人入井到達事故現場后,先用木排材和矸石封堵了溜煤眼,然后在行人眼內安設了一卷乳化炸藥和一只雷管,對行人眼進行了爆破封堵。23時20分左右,投資人、生產副礦長鄧小軍安排馮丕華等人在+672m回風井旁邊的河溝內偽造了交通事故現場。

5月17日,旺蒼縣普濟鎮派出所接到關于“強曉武非正常死亡”案件后,到磨巖煤礦開展核查,發現可能是井下生產安全事故,于是將該線索移送至旺蒼縣應急管理局。

5月18日,在得知旺蒼縣應急管理局要到礦核查事故線索后,執行董事何萬云與礦長何坤澤商議,決定在井下偽造事故現場。隨后,何坤澤和總工程師祝毅商定要在53111采煤工作面回風巷靠近上安全出口處偽造事故現場。議定后,何坤澤便安排陳加國、陳江(安全科長)等人入井在53111采煤工作面回風巷8號聯絡石門以東3.8m處,拆除了原有支柱,放下頂幫煤炭,偽造了事故現場(詳見附件1事故現場勘查報告)。5月18日上午10時30分左右,旺蒼縣應急管理局到井下核實時,煤礦謊稱該地點為事故發生地點。

經旺蒼縣應急管理局現場核查,查實強曉武的死亡系5月16日晚在井下發生的生產安全事故。5月18日15時20分,旺蒼縣應急管理局向川北煤監分局報告了核查情況。川北煤監分局迅即組織事故調查組,于當日到現場開展事故調查。

三、事故原因和性質

(一)直接原因

煤礦違法安排人員進入越界區域內以掘代采,作業人員冒險在未支護區域作業,被垮落的矸石壓埋致死。

(二)間接原因

1.磨巖煤礦

(1)安全管理體制混亂。一是在股東吳開才服刑期間,委托何萬云代其行使股東和執行董事職責,但該礦僅任命何萬云為通風技術人員,其實際又在行使執行董事職責;二是本應由礦長何坤澤負責全礦生產安全工作,但自2019年3月份以來,因負責生產的副礦長鄧小軍投資解決了煤礦運行資金短缺問題而變為實際控制人,礦長何坤澤則成了安全管理的“邊緣人”;三是礦井管理層對井下作業點“劃片管理”,只管自己責任區域內的安全工作,對自己責任區域以外的安全工作疏于檢查,以致越界開采的行為未得到及時制止。

(2)依法辦礦意識淡漠。一是未按照批準的采掘頭面組織生產,發生事故的采煤作業點在2018年6月被查處后,仍不吸取教訓,拒不執行安全監管監察指令,再次違法越界組織生產;二是在廣元市和旺蒼縣正在開展“打非治違”專項行動期間,仍然我行我素,頂風違法生產;三是蓄意瞞報事故,事故發生后,煤礦未按規定上報事故情況;四是事故發生后,破壞


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